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《外科护理学》重点难点——胆石症和胆道感染

日期:2017-12-14 | 来源 :中国护士网 | 作者 :www.angel512.com |点击:

  一、胆囊结石及胆囊炎

  1、临床表现及诊断要点 单纯胆囊结石常无明显症状,当结石嵌顿于胆囊颈部时,可表现为:①胆绞痛:右上腹阵发性绞痛,常向右肩背部放射,常在进油腻食物数小时后发生。②恶心、呕吐。③寒颤、高热;见于胆囊积脓、坏死穿孔时。④右上腹压痛和肌紧张,Murphy症阳性。⑤B超检查,显示胆囊肿大、胆囊壁水肿,可有结石影像。

  2、处理原则 ①非手术治疗:适用于病情较轻者,但必须密切观察病情变化。治疗措施包括:禁饮食、胃扬减压、解痉止痛、纠正水电解质及酸碱失衡、补充营养、使用抗生素及维生素K等。②手术治疗:诊断明确反复发作者,首选胆囊切除术;年老体弱或伴有严重心肺疾病,不能耐受胆囊切除术或胆囊炎症严重者,先行胆囊造口术,待病情稳定后行胆囊切除术;有梗阻性黄疸病史者,在胆囊切除同时行胆总管探查和引流手术;慢性胆囊炎,可行腹腔镜胆囊切除术。③体外震波碎石术:适用于单发结石或直径小于3cm,超过3个的多发、无钙化的胆固醇结石;要求病人胆囊功能良好,无重要器官疾病。

  3、护理诊断与护理问题

  (1)疼痛:与结石导致胆囊管痉挛、手术对组织的损伤等有关。

  (2)体温过高:与感染扩散、毒素吸收有关。

  (3)潜在并发症:胆囊穿孔、感染性休克。

  4、护理措施

  (1)非手术治疗及手术前护理:①心理护理。②病情观察:若出现生命体征改变,如体温明显增高、呼吸急促、脉搏增快、血压下降及意识障碍等,应警惕感染性休克;若腹痛加重,伴腹膜刺激症,出现黄疸或黄疸加深,提示感染严重;动态监测血常规及有关生化指标,也有助于病情判断。③卧床休息:取平卧位,有腹膜炎者宜取半卧位。④解痉止痛:给阿托品、硝酸甘油等;禁用吗啡,因吗啡可引起Oddi括约肌收缩,增加胆道内压力。⑤改善凝血机制;给维生素K及保肝药物。⑥饮食与输液;能进食者,给低脂、高热量、高维生素、易消化饮食,肝功能较好者,给高蛋白饮食;不能进食者,给静脉营养。⑦抗感染:给予抗生素和甲硝唑等。

  二、胆管结石及胆管炎

  1、临床表现及诊断要点 ①Charcot三联症:胆总管结石合并感染时,出现腹痛、寒战与高热、黄疸,称为Charcot三联症。②感染性休克症状:结石梗阻严重时,可致急性梗阻性化脓性胆管炎,表现为Charcot三联症+血压下降+意识改变(如烦躁不安、谵妄、昏迷等)。③其他;白细胞增高;急性梗阻性化脓性胆管炎时,可出现肝功损害和血培养阳性;B超显示胆总管增粗,内有结石影像;CT、ERCP检查,可显示梗阻的部位和性质。

  2、处理原则 ①引流术:急性梗阻性化脓性胆管炎病情凶险,需在积极抗休克的基础上紧急手术引流。目的是切开胆总管,引流胆汁,降低胆道内压力,减少细菌和毒素进入血流,挽救生命。②取石术:可切开胆总管取石+T管引流,或经胆道镜取石。③胆肠吻合术:可作胆总管空肠Roux-en-y吻合术或胆总管十二指肠吻合术。④综合治疗:如碎石、取石、溶石、引流相结合,中西医治疗相结合等。

  3、护理诊断与护理问题

  (1)疼痛:与结石导致胆总管梗阻平滑肌痉挛、手术对组织的损伤等有关。

  (2)体温过高:与感染扩散、胆道压力过高细菌和毒素入血等有关。

  (3)有皮肤完整性受损的危险:与胆盐沉积导致瘙痒,搔抓皮肤有关。

  (4)营养失调,低于机体需要量:与代谢增强、进食减少或禁食等有关。

  (5)潜在并发症:感染性休克。

  4、护理措施 手术前与急性胆囊炎手术前护理相同。手术后除腹部外科一般护理外,应重点注意:

  (1)观察并发症:①术后胆道出血:可表现为T型管内引出鲜血、呕血或黑便。②急性肝衰竭:可表现出精神症状、低钾血症、高热及血压下降等。

  (2)T型管的护理:是胆道手术后护理的重点。①妥善固定引流管。②保持引流通畅。③观察记录引流液的颜色、性状(如浑浊、泥沙、蛔虫、沉淀)及引流量,并观察病人症状(腹痛、发热、黄疸)的改善情况。④拔管:T型管引流一般手术后14日拔除。拔管前试夹管1~2日,如无饱胀、腹痛、发热、黄疸等,行T型管造影,证实胆道通畅,再引流1~2日可拔管,如造影发现胆道内仍有病变,T型管可暂不拔出,让病人带管出院。

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