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一般状态检查护理法

日期:2018-11-21 | 来源 :中国护士网 | 作者 :www.angel512.com |点击:

  
一般状态检查护理法:

  一、体温(T):

  (1)体温低于36.3℃称体温过低,见于慢性消耗性疾病、极度衰弱、甲状腺功能减退病人、休克、急性大出血等;

  (2)体温高于37.5℃称为发热,见于感染、炎症、内出血、恶性肿瘤、无菌性组织破坏、抗原-抗体性疾病和内分泌疾病等。

  二、脉搏(P)——常见的脉搏异常有:

  (1)速脉:每分钟超过l00次,见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全、周围循环衰竭、心肌炎等情况。

  (2)缓脉:每分钟低于60次,见于颅内压增高、黄疸、甲状腺功能减退、病态窦房结综合征等。

  (3)水冲脉:脉搏骤起骤落,急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等使脉压增大的疾病。

  (4)交替脉:脉搏一强一弱交替出现但节律正常。可见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、心肌炎等,交替脉是左心衰竭的重要体征。

  (5)奇脉:平静吸气时脉搏明显减弱或消失,又称吸停脉,见于心包积液和缩窄性心包炎。

  (6)不整脉:脉搏不规则地搏动,称不整脉,见于心律失常。

  三、呼吸(R):

  (1)呼吸频率、节律、深度的改变:正常成年人静息时的呼吸次数为每分钟16~20次。

  (2)呼吸气味的改变:呼吸气味的改变有助于护士观察病情的变化。

  四、血压(BP)——正常血压值为:

  收缩压<140mmHg,舒张压<90mmHg.

  (1)血压升高:收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg;短暂的血压升高见于剧烈疼痛、情绪激动、身处寒冷环境、缺氧等;持久的血压升高见于原发性高血压(不再称为高血压病)、肾脏疾病等(临床上继发性的血压增高称为高血压症)。

  (2)血压降低:收缩压<90mmHg,舒张压<60mmHg;见于休克、心功能不全、心肌梗死等。

  五、意识状态——根据意识障碍的程度可分为:

  (1)嗜睡:最轻的意识障碍,病人处于病理性的睡眠状态,可被唤醒,醒后尚能保持短时问的醒觉状态,但反应较迟钝,一旦刺激去除,则又迅速入睡。

  (2)意识模糊:意识障碍的程度比嗜睡较深,病人有定向障碍,思维和语言也不连贯,对周围环境的理解和判断失常,可有错觉、幻觉、躁动、精神错乱等,常见于急性重症感染的高热期 学|教育网整理。

  (3)昏睡:近似于人事不省的意识障碍,病人处于熟睡状态,不易唤醒,虽在强烈刺激下可被勉强唤醒,但很快再入睡,醒时答话含糊或答非所问。

  (4)昏迷:病人的运动和感觉完全丧失,任何刺激都不能唤醒。 六、面容和表情:

  (1)急性病容:病人面颊潮红、兴奋不安、呼吸急促、痛苦呻吟等。见于急性感染性疾病。

  (2)慢性病容:病人面容憔悴,面色苍白或灰暗,精神萎靡、瘦弱无力。见于慢性消耗性疾病。

  (3)病危面容:病人面容枯槁,面色灰白或发绀,表情淡漠,眼眶凹陷,目光无神,皮肤湿冷,甚至大汗淋漓。见于严重脱水、出血、休克等病人。

  (4)二尖瓣面容:病人面容晦暗、口唇微绀、两面颊呈淤血性的发红 学|教育网整理。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。

  (5)甲状腺功能亢进面容:病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球凸出、目光闪烁、表情兴奋激动易变。

  (6)满月面容:病人面容圆如满月、皮肤发红、常伴痤疮和毳毛。见于肾上腺皮质增生和长期应用糖皮质激素的病人。

  (7)肢端肥大症面容:病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧颧部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。

  七、发育和体型判断:

  一般判断成人正常发育的指标为:胸围等于身高的一半;两上肢水平展开的长度约等于身高;坐高等于下肢的长度。

  成年人的体形概括为瘦长型、矮胖型和匀称型三种。

  幼年期的营养状况对人体发育有重要影响,病态发育常与内分泌有关。

  营养状态——营养状态是根据病人的皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等情况进行综合判断。临床上将营养状态分为良好、中等、不良、肥胖四个等级。

  体位——病人可因疾病性质或意识状态的不同,而采取不同的体位。常见的有自动体位、被动体位及强迫体位等。

  四肢、脊柱与步态——健康人躯干端正、脊柱无畸形,肢体动作自如、步态稳健协调 学|教育网整理。某些疾病可使患者步态异常或姿势改变,如小脑疾病时呈醉酒步态;震颤麻痹症患者呈慌张步态;四肢畸形或脊柱疾病,可引起姿势和步态的异常。

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